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　　怎样降低事故发生率？

　　靠制度更靠仔细，严谨对待错因防止再发，如果犯错不觉错就是大问题

　　8月31日，河南商丘65岁患者在北京天坛医院打吊瓶后突然病危离世，事后家属发现患者身上吊瓶写着其他患者名字；5月6日，江西景德镇市卫生局通报，6岁女童戴某因腿部矫形手术住进乐平市第二人民医院，医院违反手术操作规范，搞错患者手术部位，将右下肢误认为左下肢……

　　尽管各地采取了各种措施，但仍有多起医疗事故发生。专家分析，究其原因，还是相应制度未能有效执行，致使医疗管理漏洞不能及时发现。

　　“每一张药方都要经药剂师把关，用药之前还有护士核对，经过多方反复核对，相对出错机会小很多。”香港大学李嘉诚医学院药理及药剂学系系主任黄志坚教授说，在香港，医生、护士、药剂师经常反复问“你叫什么名字”，患者看一次病可能要被问好几次，不过，这不仅是提问，更是反复核对病人身份，防止出错。

　　身为英国和香港注册药剂师，黄教授表示，通常药剂师收到药方后就会进行核对。如果是小朋友和癌症病人等高危一族，就会特别留意用药分量。护士在用药前，还会再次核对病人身份、药物种类、用药分量。

　　“儿科药物在药物剂量控制上，由于需要根据个别病人的年龄、孕周、体重和表面积来计算、稀释和调配出适当的药物及分量，因此在每个阶段的药物管理过程中增加了失误的风险。”

　　不过，黄教授也坦言，即使重重把关，也只能降低出错机会，不可能把错误完全消灭。

　　“如果犯了错，还不觉得有错，那才是大问题。”黄教授说。“每个人都会出错，但重要的是，要意识到错误发生的原因，用严谨的态度对待，防止错误再度发生。”