临海市医保局窗口工作人员正在为群众办理业务 （图片由临海市医疗保障局提供）

“比预期费用省了近一半！”日前，在临海市第二人民医院住院部普外一病区，刚做完右腿大隐静脉曲张手术的狄大爷拿着出院缴费单欣喜地说道。

医疗费用的大幅减少，得益于去年以来，临海市医疗保障局积极开展医保医师临床医疗行为规范化管理试点工作，搭建起临海智慧医保平台。该平台以医院DRGs盈亏率、临床入径率、人均住院医疗费用等“六大指标”作为主要评估内容，结合推诿病患、降低入院标准、投诉举报情况，多维度、精细化建立“三大测评”体系。

“智慧医保平台会对体系中的每一项评估内容进行赋分测算。同时，以医疗机构为单位，建立绿色鼓励、黄色警示、橙色约谈、红色监管‘四色预警’机制，并按月对其进行排名、通报。”临海市医疗保障局综合业务科科长冯海红介绍，目前，临海智慧医保平台已在台州医院、临海市第一人民医院、临海市中医院、临海市妇幼保健院等6家医疗机构使用。

登录系统，点点鼠标，临海市第二人民医院质管办主任罗会萍在电脑上打开临海智慧医保平台，从去年6月到今年10月，各月分值呈折线图跃然眼前，DRGs盈亏率从负变为正，从0分上升至18分；住院均次费用下降了700多元……“我们还能通过平台，分科室查看分数，对分值较低的科室逐一排查，对一些长期卧床的病人，不必要使用的药物进行限量供应甚至下架。”目前，该院由初期60多分提升至80多分，由红色监管变成绿色鼓励。

原来，当医疗机构出现红色预警时，临海市医保局会派出专家组、医保工作人员对定点医疗机构进行专项检查，如果检查结果存在不合理费用，将进行逐一追回，如果检查结果存在违反医保相关政策的，按照相关规定从严处理。

“通过医疗行为规范化管理，我院整体分数稳中有升，医保局对我们还有一定的奖励。”罗会萍说。按相关规定，当年医保结算年度结束后，临海市医疗保障局会对医疗机构进行奖惩，考核总分为100分。考核评价得分80分及以上为合格，在80分基础上每增加一分，年度的总额预算调整系数增加0.2%；在80分基础上每下降一分，下一年度的总额预算调整系数减少0.2%，进一步增强了医疗机构的积极性和主动性。

“智慧医保平台如同‘最强大脑’，以数字化的方式，更规范地推行临床医疗行为精细化管理工作，在达到控费目标的同时，提升医疗服务质量，增强群众的医保获得感、满足感。”临海市医疗保障局局长朱崇伟表示，目前，临床医疗行为规范化管理工作通过一年多的运行和完善，基本实现了基金提质增效、平稳运行的良好局面。

据了解，预计到今年底，临海市可结余医保基金3.8亿元，近两年基金支出平均增速3%以内；2021年1至10月，临海市医院平均药品费用同比下降11.66%，平均住院日同比下降6.67%，住院均次费用下降2.72%，自费费用占比下降了0.3%。其中，该市医疗救助群体人均自费费用由原来的3382.24元降到2910.44元，降幅达13.95%，临床入径率提高了6%，推诿病人、投诉举报等现象明显减少。