浙江在线-台州频道12月27日讯(浙江在线记者 张丹萍 整理 通讯员 赵婷婷)今天,记者从台州市医疗保障局了解到,截至2019年12月27日,台州市医疗保障局成立一周年。这一年,台州市医疗保障局在完善医保制度体系、提高医保待遇水平、深化医保支付方式改革、加强医药服务管理、打击欺诈骗保行为、提升医保经办服务水平等方面都做了哪些探索?来看这张成绩单。
2018年12月27日,台州市医疗保障局挂牌成立。一年来,在台州市委市政府的正确领导下,台州市医疗保障局牢固树立以人民为中心、以健康为根本的理念,大力弘扬大陈岛垦荒精神,紧紧围绕“半年聚合力出形象、一年抓攻坚创一流”的目标,抓改革、惠民生、保安全、强基础,实现良好开局,取得明显成效,为全市600多万参保人提供了更加安全、高效、便捷的医疗保障服务,在1-3季度全省医疗保障系统工作综合评价中位居第一。
完善医保制度体系
这一年,台州市医疗保障局全面实施《台州市全民医疗保险办法》,全市全面统一参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管。
全市首次统一并提高城乡居民医保筹资标准至1340元/人,截至12月22日,参保人数604.89万人,参保率99.81%,居全省第一。
建立全市统一的大病保险制度体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算,大病保险基金实现市级统收统支。
完善医疗救助制度,实现医疗救助政策落实率达到100%,符合条件困难群众资助参保率达到100%,医疗救助“一站式”结算实现率达到100%。
在全省率先为全市特困、低保、低边人员建立补充医疗保险,截止11月底,共为全市36020名贫困人口提供补充医疗保险费用报销,得到彭佳学副省长批示肯定。
实现生育保险和基本医疗保险合并实施,强化基金共济能力和综合管理效能,生育住院限额标准从4000元提高到5000元。
全面建立职工医保个人账户。在职参保人员按本人当月缴费基数的1.8%建账,退休人员按上一年度全省在岗职工月平均工资的1.8%建账。
提高医保待遇水平
台州市医疗保障局着重从四方面提高医保待遇水平。
提高职工医保门诊报销待遇。基本医疗保险统筹基金报销比例在已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构由80%提高至86%;市内二级医疗机构由70%提高至75%;市内三级医疗机构由65%提高至70%;市(省)外一级医疗机构由不能报销提高至40%。
提高城乡居民医保报销待遇。普通门(急)诊医疗费基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额从800元提高至900元,与家庭医生签约的从1000元提高至1200元;已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构报销比例由50%提高至60%;取消第三次及以上住院时住院的起付标准。
提高大病保险报销待遇。城乡居民大病保险医疗费用2万元至5万元部分,报销比例由50%提高至60%,5万元以上由60%提高至65%。贫困人口大病保险起付线再降低50%,报销比例再提高5%。
提高城乡居民慢性病门诊保障待遇。糖尿病、高血压等14种慢性病一次性处方医保用药量从4周延长到12周,报销比例一级医疗机构从50%提高到60%、二级医疗机构从20%提高到50%,允许药店购药且报销比例等同于二级医疗机构。
深化医保支付方式改革
台州市医疗保障局实施医保基金总额预算管理。按照医保基金支出年增幅不超过10%的要求,完成所有统筹区总额预算谈判,确保基金收支预算平衡。
该局开展市级公立医院DRGs点数付费改革,被推荐为全国典型案例。与去年同期相比,5家试点医院1-11月份医保基金支出增幅回落至5.01%,次均住院费用下降4.1%。
值得关注的是,台州市医疗保障局还建立了台州版DRGs分组系统,完成所有医疗机构住院DRGs病案规范、数据上传、接口改造、分组测试等工作,印发《台州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》,2020年1月正式实施。
此外,该局还实施医共体门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革,列为省级唯一试点。将参保人员门诊医疗费用按人头包干给其所属医共体,进一步激发医共体控费的内生动力,促进基层首诊、分级诊疗。
开展长期、慢性病等住院按床日付费改革,对收住生活完全或大部分不能自理等患慢性病患者的医疗机构,确定每床日费用220元,一个医保结算年度、住院天数累计超过90天以上的部分,每床日费用调整至160元。
加强医药服务管理
台州市医疗保障局全面落实17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作,各县(市、区)至少有1家主要公立医疗机构配齐17种抗癌药。截至10月底,17种抗癌药累计报销3956人次,报销金额4781.97万元。
台州在全省率先组织所有公立医疗机构开展药品集中采购,完成首批中成药联合采购,平均降幅21.6%,最高降幅43.6%,按2018年的采购量计算降价金额4800万元,预计每年可节约基金支出3.16亿元,该工作得到成岳冲副省长批示肯定。
台州市医疗保障局还指导和服务台州医药企业参加国家4+7扩围竞标。台州市三家企业9个品种15个品规全部中标,成为全国中标产品最多的地级市。
该局还协同推进医疗服务价格改革,开展医疗服务价格改革成效半年度评估,启动新一轮医疗服务价格调整工作。
同时,台州市医疗保障局推动国家4+7扩面谈判药品在台州落地,25个品种平均降幅59%,预测采购金额至少减少26001万元。
此外,该局给予制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费两个月,共为企业减免金额29361.15万元。
打击欺诈骗保行为
医保基金是老百姓的救命钱,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。
为持续打击欺诈骗保行为,台州市医疗保障局印发实施《台州市医疗保险定点零售药店交叉检查方案》,高质量开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,重拳出击开展打击欺诈骗保专项行动,在全市全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的高压态势。
台州市医疗保障局通过开展定点医药机构交叉检查、自查,实现对830家定点零售药店、883家定点医疗机构监督检查全覆盖。
截至11月底,全市共查处违规定点医药机构391家,其中解除定点协议23家,暂停190家,约谈、告诫183家。涉及违法违规金额1513.53万元,移交司法2例。查处违法违规参保人282人次,约谈58人次,涉及违法违规金额62.7万元,移交司法18例。
通过阳光智能监管平台对定点医药机构上传的费用进行全面审核,今年1-11月全市拒付基金2060.12万元。
加强医保定点服务协议管理,硬化协议条款,被解除协议的医药机构三年内不得重新定点,全年完成1713家定点医药机构协议签订工作。
建立台州市医疗保障基金监管工作多部门联动机制。联合卫健、市场监管局等部门现场检查定点医药机构,加强与公安机关的协作配合,进一步强化了对定点医药机构的震慑作用。
提升医保经办服务水平
台州市医疗保障局率先在全省制定了《深入推进全市医疗保障领域“最多跑一次”改革工作方案》,高质量开展“全面领跑树标杆、一窗受理更快捷、医银联通更方便、全市通办少跑路、创新服务更贴心、一站结算少垫付、‘互联网+’零次跑、窗口服务更优质”八大专项行动,在全市公共服务领域“最多跑一次”改革年度评议中被评为优秀单位,在全省系统会议上作经验介绍。
该局大力推行“简化办”,优化办事流程,服务事项增加了30%,材料精简了30%,时间缩短了90%,即办事项比例达到了70%,全面取消了所有证明材料。
同时大力推行“就近办”,将医保服务事项全面下放到全市407个农商银行和四大国有银行、邮储银行等“医银联通”网点及102个乡镇便民服务中心,办件量20余万件,占全部办件量60%以上。将外伤备案、转外就医备案等8项业务前移到医院直接办结,办件量4万余件,占线下办件量50%以上。所有医保事项实现了全市通办。
大力推行“网上办”,实现了医保事项网上办事实现率100%、掌上办事实现率100%、跑零次实现率100%、承诺期限压缩比90%、材料电子化比例100%、100%的民生事项实现三端一证通办。全年共网上办、掌上办26万余件,占总办件量的70%以上。
大力推行“聚合办”,在全省率先实现基本医保、大病保险、医疗救助、免缴对象补充医疗保险、退役军人优抚补助五位一体的“一站式结算”。今年已有16万群众享受到“一站式补助”。
大力推行“联合办”,实现“转外就医一件事”、“享受规定病种一件事”、“3+N报销一件事”。完成全市“电子社保卡”与“电子健康卡”两卡融合工作,群众就医购药实现移动支付。
台州市医疗保障局在全国率先实现零星费用网上报销,每年可为全市18万人次提供医保报销“跑零次”服务。同时,在全省率先实现在医院一次性完成转院备案,实现省内门诊和住院免备案直接刷卡。
此外,台州还开通了全国住院直接刷卡和长三角地区门诊直接刷卡服务。台州市的职工医疗保险参保人可在上海498家定点医院门诊刷医保结算。截止今年11月底,全市在省外住院直接刷卡2.12万人次,医保基金支付2.72亿元;在长三角门诊刷卡1.40万人次,基金支付170.02万元。今年,台州增加了全国一卡通定点医疗机构75家(目前全市107家)。
台州市医疗保障局坚持强化政治引领,用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑,把政治建设摆在首位,突出医保工作的政治属性,强化“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”。
高质量开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,坚持抓思想认识到位、抓检视问题到位、抓整改落实到位、抓组织领导到位,以彻底的自我革命精神解决违背初心和使命的各种问题,党员先锋岗案例《以四个“零”优质服务提升群众满意度》被评为“两抓”年党员先锋行动优秀案例。
扎实推进清廉医保建设,建立廉政风险防控“问题清单”“落实清单”“责任清单”,制定《工作人员廉政七条禁令》。强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作,突出管好关键人、管到关键处、管住关键事、管在关键时,重点打好清廉医保建设四场战役。
全力打造医保铁军形象,将“担当、务实、高效、清廉”作为队伍建设的价值追求,坚持高标准、严要求,高起点、高标准谋划工作,完善项目化管理,制订时间表、任务单和路线图,做到挂图作战、节点管控、按时督办,努力形成争创一流的工作局面。
加强医保政策宣传培训组织开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动,全市开展宣传活动246场,服务群众超2.6万人;开设“医保大讲堂”公众号专栏,邀请北京阜外医院专家开设慢性病预防专题讲座,助力健康台州建设。
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