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　　城乡居民基本医疗保险是政府组织实施，以家庭缴费为主，财政给予适当补助，以大病统筹为主的医疗保险制度。

　　为了进一步完善温岭市城乡居民基本医疗报销制度，保障城乡居民的基本医疗，今年1月1日开始，温岭市对原先的《温岭市人民政府关于印发温岭市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》进行了调整。近日，记者请市城乡居民基本医疗保险管理中心主任江志斌为读者进行解读。

　　关键词：

　　中途参保

　　《温岭市城乡居民医疗保险实施办法》第五条“在家庭成员已经全部参保的前提下，有下列情况之一的，可在本年度中途参保”的内容增加“原参加我市职工基本医疗保险且在享受医疗保险待遇期内的参保人员，因故终止职工基本医疗保险关系的，可在终止后3个月内参保”。

　　解读：不少在企业工作的员工虽然参加了职工基本医疗保险，但是员工一旦辞职或企业倒闭，职工基本医疗保险也将跟着终止。在这空当期，一旦突发病情，职工只能为自己的医疗费用全额买单。这项条例修改后，给这一群体提供了中途参保的资格，也就是说，员工可在终止职工基本医疗保险关系的3个月时间内，为自己中途参保。

　　例如：小林因为企业倒闭，突然就丢了工作，为了保险起见，根据调整后的规定，他马上参加了城乡居民医疗保险。巧的是，就在他没有工作的几个月中，小林患病住进了医院，这份保险起了作用，为小林减轻了不少负担。

　　关键词：

　　交通事故

　　《温岭市城乡居民基本医疗保险住院报销核算细则文件》(以下简称《细则》)中提到的报销范围，参保人因下列情形发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付，包括了“交通事故、工伤事故，以及其他应当由第三者承担责任的医疗费用”调整为“应当由第三人负担的”。

　　解读：相对于此前对于交通事故中产生的医疗费用“一刀切”一律不予报销，修改后的条款显得更加人性化。发生交通事故后，由交警部门认定、调解等一系列程序后，医疗费用除去由第三者应承担部分，剩下的仍可按比例报销。

　　例如：小陈在一次交通事故中受了伤，花去了不少钱，但是在交警对事故进行责任认定后，除了应由对方承担的医药费后，剩下的全部本应由小陈“自掏腰包”。根据调整后的规定，小陈花费了5000元医药费，若对方承担了3000元，剩下的2000元，仍可按照相关医疗保险规定实行报销。

　　关键词：

　　意外伤害

　　《细则》中提到的报销范围，参保人因下列情形发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付中的“凡《参保人意外伤害情况确认书》中的受伤或中毒详细原因与真实情况不一致的住院医疗费用”调整为“参保人意外伤害未经城乡居民医疗保险经办机构确认的住院医疗费用”。

　　解读：有些人发生意外伤害之后，一方面担心如实反映情况可能不被列入报销范围，另一方面，当事人和相关负责人贪图一时的方便，在出具的《参保人意外伤害情况确认书》中所描述的受伤或中毒原因与真实情况不一致。此前，这样的“造假”一旦被发现，参保人此次意外伤害产生的医疗费用将不能报销。

　　修改后的条款，则给了参保人一次“改过”的机会，在被发现与真实情况不符之后，只要经过城乡居民医疗保险经办机构确认为意外伤害，仍可参保。

　　例如：村民小李的妻子在家时一不小心，使转动的手拉车割伤了小李的脚，小李担心这次受伤不能被认定为意外伤害，医疗费用不能享有报销。听说了小李的担忧，村委会相关负责人也为了图方便，给小李在《参保人意外伤害情况确认书》中的原因描述，写成了“从楼梯上摔下来”。然而，小李“造假”的事实被发现，这在此前，小李将不再享有报销的资格。

　　而从今年开始，小李遇到同样的情况，只要在经过城乡居民医疗保险经办机构重新认定后，小李的情况确实是为意外伤害，仍可按照原先规定参保。

　　关键词：

　　住院分部

　　《细则》在报销标准中增加“收住市内经公立医院住院后下转继续在公立医院住院分部住院的病人(连续未间断)，取消本次在住院分部的住院起付线，报销比例每30天为一个住院治疗时段，住院超过30天的，报销比例每30天下降10个百分点，以此类推，但最低不低于40%”。

　　解读：不同医院的起付线不同，我市一级及以下医院起付线为600元，二级、三级医院为800元，而在温岭市外，包括协议定点医院和当地医保定点公立医院的起付线都为1000元。目前，我市4家市级医院在城北、大溪、箬横、温峤的中心卫生院开设住院分部，实施双向转诊，如市第一人民医院在温西卫生院设立了住院分部，这种做法一方面可以分流住院病人，为医院本部减轻负担，另一方面，也有助于提高基层卫生院的医疗水平、减轻病人医疗费负担。不过此前，病人在公立医院住院后，符合医保政策的医疗费用需减去起付线800元，剩下的费用才可报销，而下转继续在公立医院住院分部住院，费用还需再减去起付线600元，而现在，参保人所花费的医疗费用只需做一次“减法”，就可按比市级医院高10个百分点的报销比例进行报销。

　　例如：小张患病后前往市第一人民医院看病，住院后花费5000元的可报销费用，减去800元后，可参与报销的费用为4200元，再按70%的报销比例报销。经过一段时间的治疗，小张被转入市一院的住院分部温西卫生院继续住院治疗，花费4000元。在政策调整之后，这一笔4000元将不再需要减去额外的起付线600元，而是直接按80%的报销比例报销。

　　关键词：

　　市外就医

　　《细则》的报销标准中“在温岭市外住院医疗费用以1万元为基数，超过基数后，每超过1万元降低报销比例1%，报销比例最低为20%”调整为“在温岭市外住院医疗费用以3万元为基数，超过基数后，每超过1万元降低报销比例1%，报销比例最低为20%”。

　　解读：这一条的改变，其实就是在温岭市外住院医疗费用由1万元的基数增加至以3万元为基数。一般在市外医院就医的病患，病情基本较重，费用较高，这样一来，报销的额度相对来说可以多一点，可为参保人相对减轻一些负担。

　　例如：小王患病在市外的医院住院就医，花费了5万元左右，按照原先的报销标准，费用中的一万元享有35%的报销比例，之后每超过一万元比例降低1%，也就是说，第二个1万元只能报销34%，这样算下来，小王可以报销的费用为16500元。

　　在报销基数调整为3万元之后，同样的费用，其中有3万元可以享有35%的报销比例，这样一来，可以报销的费用为17200元，比原先的标准多出了700元。

　　我市城乡医保自2003年12月试点开始，保障水平不断增强。截至2013年底，全市累计有837.077万城乡居民参保，筹集合作医疗基金总额达18.88亿元，有768.48万人次得到补偿，补偿总金额达18.97亿元多，基金使用率达到100.5%。

　　筹资标准逐年提高。城乡医保的缴费标准从每人每年60元，逐步提高至目前的510元。

　　补偿标准逐年提高。参保病人住院补偿水平显著增长，政策内住院补偿率从最早的30%左右逐年提高到70%以上，最高达到80%。参保对象门诊看病也能得到30%～40%的补偿，报销范围也从原有单一的药品费用的基础上增加了722项检验检查项目，进一步扩大了参保群众的受益水平。